Nume *
Prenume *
Solictant *




Spitalul unde ati fost internat
Sectia unde ati fost internat


Data internarii
Data externarii
Sesizarea dumneavoastra vizeaza *



Categorii de personal implicate *








Va rugam sa detaliati sesizarea dumneavoastra *
Ati mai sesizat aceasta problema si catre alte institutii/organisme? *

Daca da, catre ce institutie?
Cum doriti sa fiti contactat(a)? *


Sesizarea dumneavoastra va primi un raspuns in cel mai scurt timp posibil. In acest scop, va rugam sa ne precizati care este modalitatea prin care doriti sa fiti contactat(a).
Numar de telefon *
E-mail *
Adresa *